事故简况 : 2003 年 12 月 23 日深夜 21 时 55 分,重庆市开县(今开州区)高桥镇寨发生特大井喷事故,富含硫化氢的天然气猛烈喷射 30 多米高,失控的有毒气体随空气迅速向四周弥漫,距离气井较近的重庆市开县 4 个乡镇 6 万多灾民需要紧急疏散转移。事故导致 243 人因硫化氢中毒死亡、 2142 人因硫化氢中毒住院治疗、 65000 人被紧急疏散安置。 事故过程 : 2003 年 12 月 20 日下午, 16H 井现场技术服务组在监测钻井作业时,地面监测仪突然接收不到安装在的测斜仪发出的信号。身为 16H 井现场技术服务组负责人的在重新制定钻具组合时, 违章决定卸下原钻具组合中的回压阀防井喷装置 。身为钻井队负责安全防护的人员,明知的决定,违反规定却没有表示异议,并且按照的决定,指令他人填写了作业计划书,并宣布了卸下回压阀的指令。 2003 年 12 月 23 日 19 时至 20 时,在带领工人进行起钻作业时,违反“每起出 3 柱钻杆必须灌满钻井液”的规定,每起出 6 柱钻杆才灌注一次钻井液,致使液柱压力下降。分析认为,这是 产生溢流并导致井喷 的主要因素之一。身为录井员的,负有监测起钻柱数和钻井液灌入量的职责,因工作疏忽,不正确履行职责, 未能及时发现这一严重违章行为 ,在发现后也没有履行职责立即报告当班司钻,致使 事故隐患未能得到及时排除 。 对卸下回压阀这一严重违章行为,身为钻井队队长、井队井控工作第一责任人的吴某,未按规定参加和审查班报表, 致使回压阀被卸的重大事故隐患未能及时发现 。在补签 22 日的班报表时,吴某发现回压阀被卸的严重违章行为后,既没有立即整改,又不及时报告,使得 重大事故隐患未能得到消除 。事故发生后,吴某 没有按照规定安排专人监视的喷势情况,检测空气中硫化氢的含量,以致不能提供确定点火时机、控制有害气体进一步扩散 的相关资料和数据。 吴某在主任工程师请示点火时,以现场情况不明为由不同意点火,但又不及时督促或指派人员查明现场情况。在接到“可能有人死亡”的汇报后,仍违反规定未安排专人对井场进行踏勘。分析认为,吴某 违反应急决策的基本原则 ,不能“权衡损益风险,决策当机立断”, 延误了点火时机,致使大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出时间延长并进一步扩散,造成事故扩大 。 1. 请结合本案例,根据事故致因理论,阐述“所有安全事故都可以预防”的科学含义。 2. 作为一名安全工程专业的学生,请分别从企业管理人员、安全管理人员的角度,分析从 12.23 事故中应该汲取的教训。