根据以下事故概况及经过,分析事故的主要原因有哪些。 2001 年 1 月 28 日 0 时 30 分,铵车间化工一班值长陈某、班长、、等人值夜班,交接班后,各自到岗位上班。陈某、俩人工作职责之一包括到磷酸工段巡查,系过滤机岗位操作工,系磷酸工段中控岗位操作工,其职责包括对过滤机进行巡查。 5 时 30 分,厂调度室通知工业用水紧张,磷酸工段因缺水停车。 7 时 40 分,陈某、、 3 人在磷酸工段三楼 ( 事发地楼层 ) 疏通过滤机水管,处理完毕后, 7 时 45 分左右系统正式开车,陈某离开三楼去其它岗位巡查,在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台 ( 距二楼楼面高差 3m) 观察絮凝剂流量大小,当时看到在三楼过滤机热水桶位置处。 经过一分多钟,突然听见过滤机处发生惨烈的叫声,急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源,然后跑出操作室看见倒挂在过滤机导轨上。急忙呼叫值长陈某和几个工人,一齐紧急施救。 当时现场情况是:面部向上倒挂在导轨上,双手在轨外倒垂,双脚在导轨 ( 固定设施 ) 和平台 ( 转动设备,已停机 ) 之间的空档 (200mm) 内下垂,大腿卡在翻盘叉 ( 随平台转动设备 ) 与导轨之间,已明显骨折。施救人员迅速倒转过滤机后将取出,并抬到磷酸中控室 ( 二楼 ) ,经紧急现场抢救终因伤势过重于 8 时 25 分死亡。