作业06 病例 患儿冰冰,女, 1 岁,住院日期: 2015 年 08 月 05 日。 主诉:面部发黄 8 月,加重 1 月。 现病史:患儿 8 月前开始面部发黄,面容呆滞,少哭,近 1 月来面部“发黄”加重,并伴有哭闹时下颌颤抖;不伴有发热、呕吐、腹泻。患儿起病来吃奶尚好,但拒绝吃辅食、水果和蔬菜,经常罹患“发热、感冒”,活动较少,大小便无异常。 既往史:平素健康情况较差,多次罹患 “发热、感冒”;无肝炎、结核等病史。 个人史:生长于边缘山区。 G1P1, 孕 36 +3 ,自然分娩,顺产。出生产伤、窒息、出血史。母 21 岁结婚,长期不孕;母生产时 38 岁;母孕期无特殊病史。因无母乳,生后即给与羊奶喂养,未添加辅食;生后 6 月会抬头, 9 月会坐, 1 岁会扶站,不会走走。刚刚会叫爸爸、妈妈。无外地生活史。预防接种史不详。 家族史:父母身体健康,非近亲婚配。无家族性、遗传性疾病史。 体格检查: T36.8 °C , R40/min , HR130/min ,体重 10kg 。贫血貌,面色,面容呆滞;呼吸稍急促;精神差;皮肤黏膜,无发绀;颅无畸形,毛发、稀少,分布无异常;眼睑稍浮肿;口唇苍白;双肺呼吸音粗糙,未干湿性啰音;心前区隆起,触之有抬举冲动感,无震颤;听诊可闻第 1 心音亢进,肺动脉区第 2 心音增强、无心音分裂,胸骨左缘第二肋间可收缩期 2-3 级粗糙杂音;腹部稍膨隆、柔软,未触及包块;肝右肋下 3.5cm ,中等硬度;脾脏未触及;双小腿下段皮肤可见暗红色小出血点,四肢肌张力减低。